CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE MOTOCICLISMO
Fundada em 11 de março de 1948
Rua Aimorés, 3085 - Térreo - Barro Preto
Belo Horizonte - MG           CEP 30.140-073
Tel. (031) 3292-5522           Fax (031) 3292-5478
Internet: www.cbm.esp.br

FICHA DE FILIAÇÃO  2010
Federação Paranaense -  Nº. na FPRM   Nº. CBM  
Filiado ao Motoclube de
*Nome completo (sem abreviações)

*Endereço
 *Nº. *Apto *Bairro
*Cidade 
*UF     *CEP
*Nacionalidade
No mínimo um telefone
Tel Res.                 Tel Fax.
Tel Com.                Tel Cel.    
*Data de Nasc.  Grupo Sanguíneo
Convênio Médico
RG:  *CPF: 
*Naturalidade    Estado Civil   
*E-mail (obrigatório) 
Nome do Pai  
*Nome da Mãe
*Moto (marca)
Modalidade
Todo terreno
 (Rally, Enduro) 		 Regularidade
 (Enduro de Regularidade) 		 Turismo
Motocross
 (Motocross, Supercross)		 Velocidade
(Motovelocidade, Supermotard)  		 Trial
Velocross
 (Velocross)

*Categoria: (Master, Senior, Over, Júnior, Novato, 125cc, 250cc, Open, 80cc, 60cc, 50cc, 125cc 4t, Supersport, 500cc, etc) 

Alérgico a:


                                   Local  - Data

       _______________________________      
        Assinatura do piloto ou responsável

 * Preenchimento obrigatório